استمارة معلومات للمشاركة في المسابقة على أساس الشهادة باللغة الفرنسية ( Word + PDF)
استمارة معلومات للمشاركة في المسابقة على أساس الشهادة باللغة الفرنسية (Word + PDF)
Fiche
de
renseignements
pour la participation au
recrutement sur titre et concours sur titre pour l’accès au grade de Maitre
Assistant Classe B
Université
Numéro d’inscription ……….…. Date d’inscription (dépôt du dossier)…… ……….…
1. Renseignements personnels
-Nom : …………………………………….Prénom……………………………………
- Fils (le)
de :……… …………………… …… et de …………………...........................................
- Date de naissance : ………………………………………………………………….………………
- Lieu de naissance :…………………………………………………………………………………..
- Nationalité : ………………...……………………………………………………………………….
- Situation familiale : marié(e)
- Oui Nombre
d’enfants
- Non
- Avez-vous la qualité d’ayants droit de
chahid (fils ou fille de chahid):
|
- Oui
- Non
- Appartenez-vous à la catégorie des personnes aux besoins spécifiques :
- Oui
- Non
Citez la nature
de l’handicap :……………………………………………….….……...........
- Lieu de
résidence
: Commune :……….
……………..……. Wilaya………..…….…………..
- Adresse :…………………………………………………………….……………….………………
- Numéro de Téléphone :…………………………………………………………….………..…….
- Adresse électronique
(email) :……………..……………………….…………………………..
- Situation vis à vis du service national :
-
accompli
- exempté / dispensé
- sursitaire
- inscrit
-
Référence du document : numéro :………………… délivré le……………………...…….
· Dénomination du diplôme:……………………………...……………………………………
-
filière : ………………………………….….. spécialité : …………………………..………….
- date
d’obtention du diplôme
(ou titre) : ………….………… Numéro …………….……
- durée
de la formation pour l’obtention du diplôme : ………………………..………….
du : …… / …… /……….. au : …… / …… /………..
- institution
ayant délivré le
diplôme : …………………………………………………...….
3. Renseignements sur le cursus de formation
· Mention du diplôme : …………………………………………………………….………..............
· Major de
promotion : Année scolaire : ……/….. Numéro du document
……………
Délivré le :…/…/…… par : ………………………………………………………………………....
· Moyenne du cursus de formation (telle que mentionnée dans les relevés de notes
annuels ou semestriels).
Année
|
Moyenne semestrielle
|
Moyenne annuelle
|
Moyenne générale (total de la
moyenne
des années)
|
|
Semestre
1
|
Semestre
2
|
|||
1
|
||||
2
|
||||
3
|
||||
4
|
||||
5
|
||||
6
|
||||
7
|
||||
8
|
||||
· Note du mémoire de fin d’études si elle n’est pas calculée dans la moyenne du dernier
semestre
ou
dans la moyenne générale : …………………………….……..………
* Citez les renseignements
spécifiques
au diplôme exigé
pour
la participation au concours.
4. Renseignements sur la
formation complémentaire au diplôme exigé dans
la même spécialité (le cas échéant)
nature du diplôme
|
filière
|
spécialité
|
établissement ayant délivré
le diplôme
|
numéro du diplôme
|
date de délivrance du diplôme
|
durée de la formation
|
date d’obtention du diplôme ou
d’inscription au doctorat
|
|||
du
|
au
|
jour
|
mois
|
année
|
||||||
5. Renseignements sur les travaux ou études réalisés (le cas échéant)
nature du travail et /
ou de l’étude
|
date de
la publication
|
revue
ou
périodique de
publication
|
||||
jour
|
mois
|
année
|
dénomination
|
numéro
|
date
|
|
|
dénomination de l’organisme
employeur
|
fonction ou poste de travail
occupé
|
période
|
attestation
de
travail ou contrat de travail
|
motif de la rupture
de la relation de travail
|
||
du
|
au
|
N°
|
date
|
|||
|
Dénomination de la fonction ou grade occupé à la date
de participation au concours :
……………………………………………………………..…......……………………………….…………
- Date
de la première
nomination
:
…………………………………………………….…………..….
- Date
de nomination dans le grade ou poste occupé actuellement : ……………………..………
- Catégorie : …………………………………..…………………………………………………………..
- Echelon :
…………………………………………………………………………………………………..
- Référence de l’accord de l’organisme employeur pour la participation du candidat au
concours : numéro : ……………….date
: ………………………………………………...……………
- L’autorité
ayant pouvoir de signature : ……………………………………….…………………….
- Adresse de
l’administration : ………………………………………………………………..………..
Tel……………………….…… Fax ……………………..………Email: ……………..…………………..
Je soussigné,
déclare sur l’honneur, l’exactitude
des renseignements
fournis
dans
ce document et assumer toutes les conséquences de toute déclaration fausse ou
inexacte y compris l’annulation
de mon admission au concours.
Signature de l’intéressé(e)
Les périodes de travail
non déclarées au
niveau de la caisse nationale des
assurances
sociales ne
sont
pas prises en considération.
وورد Word
ليست هناك تعليقات